交通事故

交通事故治療で健康保険は使える!利用の注意点は?

交通事故で被害者が怪我を負った場合、病院にて治療を受ける必要があるため、費用がかかります。
通常は加害者側が負担すべきものですが、さまざまな事情により被害者がいったん負担しなければいけないケースもあります。

このとき、健康保険を利用しても良いのか?健康保険を利用することで損することがあるのでは?と不安になることもあるでしょう。

そこで、今回は交通事故と健康保険について解説します。

なお、適切な治療についての注意点は以下のコラムをご覧ください。

交通事故で怪我をしたらすぐに病院へ!

[参考記事]

調布市の交通事故で怪我をした場合の治療の注意点

1.交通事故の治療費の仕組み  

交通事故で怪我を負ったら、治療費は一旦被害者で負担するもの?それとも最初加害者が出してくれるの?と疑問に感じている方も多いでしょう。
まずは、交通事故の治療費の仕組みについてご説明します。

(1) 治療費は加害者側が負担する

交通事故で怪我を負ったら、病院で治療を受けます。
治療費の支払いをする際、「自分がここで支払って良いの?」と不安になる方も多いでしょう。

交通事故では通常、被害者の怪我の治療費は加害者側が最終的には負担します。怪我の治療にかかる治療費だけでなく、通院にかかる交通費なども加害者負担です。

もっとも、加害者がいつも治療に付き合ってくれるわけではありませんから「後払いが原則なのでは?」という疑問が生じます。法律的には確かに原則としてそうなってしまいます。

しかし、これでは大きな怪我の際に被害者が自由診療で高額な立替払いの負担をしなければならないという問題が生じます。つまり、満足に治療を受けられないという心配も出てきかねない状態です。

このような問題を解決するため、最近では任意保険会社が「一括払い」という制度を導入しています。
加害者が加入する任意保険会社が、直接病院に治療費を支払ってくれるというものです。

ほとんどの自動車事故では、ドライバーは任意保険に加入していますので、加害者側の任意保険会社が一括払いを行ってくれるのが一般的です。

一括払いでは、治療費だけではなく当該交通事故に関わる自賠責保険・任意保険の両方の賠償を一括で取り扱います。

任意保険会社の一括対応を受けるには、任意保険会社に提供された同意書にサインをする必要があります。加害者の保険会社と連絡を取った際に、一括払いの説明を受けるため通常はスムーズに一括払いの手続きが受けられるでしょう。

(2) 治療費を立て替えなければいけないケース

一括払いの対応を受けることができる場合は、被害者は病院に直接お金を支払うことはありません。

しかし、場合によっては一括払いの対応を受けることができず、治療費を立て替えなければいけないこともあります。
具体的には以下のようなケースです。

  • 加害者が任意保険に加入していない場合
  • 被害者の過失が多いと保険会社が考える場合
  • 治療が長引く場合
  • 任意一括払い制度の利用を拒絶する病院の場合

一括対応は、任意保険会社のサービスのため、仮に加害者が任意保険に加入していない場合には一括払いの対応を受けることができません。

任意保険に加害者が加入していたとしても、被害者の過失割合が大きい場合には、保険会社は治療費の支払いを拒否することがあります。

過失割合とは、当該事故に関する当事者の責任の度合いを示す法律用語です。被害者の方が当該事故について落ち度が大きいのでは?と考える場合、怪我をした側であったとしても一括対応による治療費の支払いが断られるケースがあるようです。
病院の都合で、診療契約の主体である被害者からしか金銭を受け取らない病院もあります。

また一括対応を受けられたとしても、治療が長期にわたる場合は治療費が打ち切られることがあります。この場合は、被害者がご自身で残りの治療費を負担しなければいけません。

2.交通事故治療で健康保険を使う

治療費が自己負担だと、被害者にとっては費用負担が大きくなってしまいます。
そこで、立替払いの負担が軽くなる健康保険の利用方法についてお伝えします。

(1) 交通事故でも健康保険は利用できる

「交通事故に健康保険は利用できない」
このような噂を聞いたことはありませんか?

これを信じて、治療費を自己負担にしてしまっている方も多いと言われています。

しかし、実際のところ、交通事故の治療のための医療に対して、手続きさえとれば、健康保険の利用をすることができます

健康保険を利用すると3割負担で済むため、立替払いをしなければいけない被害者の場合は費用負担が軽くなるというメリットがあります。

健康保険に関しては、特に交通事故のケースを除外していません。そうであるのに上記のような噂が広まっていることから、厚生労働省が交通事故による傷病も健康保険の対象となることについて改めて通達を出しています(平成23年8月)。

一括払いの対応を受けられる場合、必ずしも健康保険利用は必要ありませんが、加害者が任意保険に加入していないケースなどでは健康保険を利用して負担軽減を図るべきです。また、入院をするなど多額の支出が必要な場合には、加害者の任意保険会社から利用をお願いされることもあります。

一点だけ注意すべきなのは、仕事中の交通事故の場合です。
通勤での交通事故や仕事中の営業車などでの交通事故は、健康保険の対象外となります。

この場合は労災保険の範囲となりますので、健康保険は利用できないと覚えておきましょう。

(2) 交通事故治療の健康保険の使い方

交通事故で健康保険を利用するためには、複雑な手続きが必要なのでは?と心配される方もいらっしゃるでしょう。

実際はそれほど面倒な手続きが必要というわけではありません。具体的には以下の手続きを行います。

  1. 病院で健康保険の利用意思を表明する
  2. 第三者行為による傷病届を提出する

まず、病院に行ったら、交通事故で怪我をしたこと、そして健康保険を利用したい旨を窓口で伝えましょう。交通事故と伝えた時点で、通常は自由診療扱いとなります。

次に、「第三者行為による傷病届け」というものを提出します。

交通事故でも健康保険は利用できますが、加害者がいる場合、治療費は加害者が負担すべきものです。そのため、後日健康保険から加害者に対し治療費請求を行うために、このような届出が必要となります。

ご自身が加入する健康保険(国民健康保険又は健康保険組合)のHPなどから第三者行為による傷病届をダウンロードし、手順に従い提出するようにしてください。
わからないことがある場合は、ご自身が加入する健康保険に、電話などで相談してみましょう。

このように、交通事故では手続きさえとれば健康保険が利用できます。
それほど手続きも難しくないので、自己負担となってしまう方、立替払いとなってしまう方には利用手続きを行うことをおすすめします。

3.健康保険利用の注意点

健康保険を利用すれば費用負担は軽くなりますが、利用の際に注意すべき点もあります。
最後に、2つの注意点を見ていきましょう。

(1) 先進医療が受けられないことがある

交通事故でよくあるむち打ち症、骨折などの治療においては、健康保険の範囲内で十分な治療を受けることができます。

もっとも、健康保険が適用されない分野があるのは事実です。

特に重症となった場合に、先進医療を求めるケースがあります。この場合は、保険適用が認められず、仮に先進医療を受ける場合は自己負担となってしまいます。なお、それに加えて、先進医療を行う必要性があるかどうかという問題が生じる可能性がありますので、慎重に行う必要性もあるでしょう。

(2) 後から健康保険に切り替える場合

健康保険を利用できることを知らなかった場合、自己負担の自由診療で治療を受けていたというケースも少なくありません。
この場合、後から健康保険に切り替えたいという方もいらっしゃいます。これは可能なのでしょうか?

結論から言うと、後から健康保険に切り替えることは可能です。加害者が任意保険に加入しておらず、事故当初から立替払いが必要な場合だけでなく、治療費が打ち切られたケースでも同様です。

ただし、途中から健康保険を利用する際は、遡って自由診療部分にも健康保険を利用することは難しいことがあります。

なお、整形外科などの医療機関と整骨院など医療機関以外のものを並行して利用している場合には、まれに整骨院などの医療機関部分について、健康保険組合から利用を認められない場合もありますので、その際ご注意ください。

遡って適用できるかは、医療機関との交渉次第です。健康保険を利用したい場合は早めに切り替えを行いましょう。

4.治療費の負担でお困りの方は、弁護士にご相談を

交通事故の治療費の支払いでお困りの方は、健康保険の利用を検討してみましょう。

この他にも、治療に関して疑問がある方、お困りの方は、一度弁護士に相談してみることをお勧めします。

例えば「過失割合が大きいため一括払いができない」と言われた場合、その過失割合が適正でない可能性もあります。この場合、被害者の負担が大きくなり損害賠償額が少なくなってしまう可能性もあります。弁護士とともに示談交渉を進めるのがおすすめです。

まずはお気軽に、泉総合法律事務所の無料相談をご利用ください。

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